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淮南市中醫院
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淮南市人民政府辦公室關于印發淮南市統一城鄉基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案的通知 2019/12/18 17:05:12

淮府辦〔2019〕22 號

各縣、區人民政府,市政府各部門、各直屬機構:

經市政府同意,現將《淮南市統一城鄉居民基本醫療保險和 大病保險保障待遇實施方案(試行)》印發給你們,請認真組織 實施。

2019年6月26日

為貫徹落實《安徽省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保 險制度的實施意見》(皖政〔2016〕113 號)、《安徽省人民政府 辦公廳關于印發安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險 保障待遇實施方案(試行)的通知》(皖政辦〔2019〕14 號)等 相關文件,統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇,制 定本實施方案。 

  一、指導思想 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹落 實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神,深入貫徹落實習近 平總書記視察安徽重要講話精神,堅持兜底線、織密網、建機制, 整合城鄉居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度,完善統一 的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度,推動實現保障更加公 平、管理更加規范、醫療資源利用更加高效。

二、基本原則

(一)以收定支,收支平衡。堅持以收定支、收支平衡、略 有結余的原則,因地制宜,適度保障,合理確定待遇標準。

(二)有序銜接,平穩過渡。統籌銜接基本醫保、大病保險、 醫療救助等制度,妥善處理既有保障政策,實現平穩過渡。

(三)保障基本,提升質量。堅持以;緸橹,完善門診、 住院、大病保險保障政策,持續提升城鄉居民醫療保障質量。

三、保障待遇

參保人員在定點醫療機構(急診急救除外)發生的政策范圍 內醫藥費用,按以下規定執行:

(一)門診

1.普通門診。在參?h(區)域內一級及以下醫療機構發 生的普通門診醫藥費用報銷比例為 55%。以人為單位,報銷限額 為每人每年 200 元?蓪⑵胀ㄩT診報銷向縣(區)域內二級醫療 機構延伸。

2.常見慢性病門診。省內醫療機構發生的常見慢性病門診 醫藥費用報銷比例為 65%。人均年度起付線 300 元,申請一個病 種報銷限額為2000元;申請二個或以上病種報銷限額為 4000元。 省外醫療機構發生的常見慢性病門診醫藥費用按省內規定納入 報銷范圍。

3.特殊慢性病門診。省內醫療機構發生的特殊慢性病門診 醫藥費用按當次就診醫療機構普通住院政策報銷,年度內按就診 最高類別醫療機構計算一次起付線。省外醫療機構發生的特殊慢 性病門診醫藥費用按省內規定納入報銷范圍。

4.其他門診。建立罕見疾病門診報銷制度。苯丙酮尿癥、 四氫生物蝶呤缺乏癥、幼年型特發關節炎、外層滲出性網膜病變、 腦垂體發育不良、狹顱癥六種罕見病納入門診報銷范圍。一個醫 保結算年度內,因其中一種疾病門診累計費用達 1 萬元以上且治療本疾病的,比照本市三級醫院住院報銷政策執行。苯丙酮尿癥、 四氫生物蝶呤缺乏癥由市實施辦法另行規定。

(二)普通住院。

1.起付線與報銷比例。 一級及以下醫療機構起付線 200 元,報銷比例 85%; 二級和縣級醫療機構起付線 500 元,報銷比例 80%; 三級(市屬)醫療機構起付線 700 元,報銷比例 75%; 三級(省屬)醫療機構起付線 1000 元,報銷比例 70%。 對于上年度次均費用達到或接近上一級別醫療機構的,可執 行上一級別醫療機構報銷政策。 到市域外(不含省外)住院治療的,上述類別醫療機構起付 線增加 1 倍,報銷比例降低 5 個百分點。 到省外醫療機構住院治療的,起付線按當次住院總費用 20% 計算(不足 2000 元的按 2000 元計算,最高不超過 1 萬元),報 銷比例 60%。

2.封頂線與保底報銷。

1)一個保險年度內,基本醫療保險基金報銷額度實行累 計封頂(含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種 付費等),封頂線 30 萬元。

2)對普通住院發生的符合規定的醫藥費用實行保底報銷, 報銷比例省內醫療機構 45%,省外醫療機構 40%。

3.特別規定

1)除急診急救或屬參保人員務工(經商地)、長期居住地 外,未辦理轉診手續在市域外就醫的,報銷比例(含保底比例) 再降低 10 個百分點。

2)醫保按病種付費等政策另行規定。

(三)分娩住院。

分娩(含剖宮產)住院定額補助 1000 元。有并發癥或合并 癥住院的按普通住院政策執行,但不再享受定額補助。

(四)意外傷害住院。 通過政府招標采購,由商業保險公司承辦,需事前報省醫保 局備案。

(五)大病保險。 一個保險年度內,參保人員負擔的合規醫藥費用累計超過大 病保險起付線的部分,大病保險基金分費用段按比例報銷。

1.起付線。一個保險年度計一次起付線,大病保險起付線 為 1.5 萬元。

2.報銷比例。大病保險起付線以上 5 萬元以內段,報銷比 例 60%;5—10 萬元段,報銷比例 65%;10—20 萬元段,報銷 比例 75%;20 萬元以上段,報銷比例 80%。

3.封頂線。省內醫療機構大病保險封頂線 30 萬元,省外醫 療機構大病保險封頂線 20 萬元。

四、有關要求

(一)政策整合后,待遇低于原有標準的,原政策可暫保持不變,用 1—2 年時間逐步向全市統一標準過渡。建檔立卡貧困 人口綜合醫療保障待遇按中央和省有關文件執行,跨省異地就醫 聯網直接結算按照國家有關規定執行。

(二)以 7 月 1 日零時為分界點,之前按舊政策報銷,之后 按新政策報銷,特殊情況報市醫療保障局研究后決定。

(三)市醫療保障局應根據本實施方案制定實施辦法。進一 步明確待遇計算公式、慢性病用藥目錄、負面清單等內容,并根 據基金運行、醫藥費用變化情況動態調整,指導各縣區做好統一 保障待遇工作。

(四)本實施方案自 2019 年 7 月 1 日起施行。

附件:安徽省城鄉居民醫療保險三級(省屬)醫院及淮南市慢性病病種范圍

附件

一、三級(省屬)醫院 中國科技大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)、安徽醫科大 學第一附屬醫院、蚌埠醫學院第一附屬醫院、皖南醫學院弋磯山 醫院、安徽醫科大學第二附屬醫院、安徽中醫藥大學第一附屬醫 院、安徽中醫藥大學第二附屬醫院(安徽省針灸醫院)、中國人 民解放軍聯勤保障部隊第九 0 一醫院、武警安徽省總隊醫院、安 徽省兒童醫院、安徽省胸科醫院、安徽省第二人民醫院、蚌埠醫 學院第二附屬醫院、安徽醫科大學第四附屬醫院、安徽醫科大學 附屬巢湖醫院、皖南醫學院第二附屬醫院、安徽醫科大學附屬阜 陽醫院、安徽省中西醫結合醫院(安徽中醫藥大學第一附屬醫院 西區)、安徽醫科大學附屬口腔醫院(安徽省口腔醫院,視同省 屬三級醫院管理)。 不在合肥市域內的省內部隊醫院、其他省屬醫院等納入屬地 管理。

二、常見慢性病病種范圍 市定常見慢性病病種范圍:高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)、慢性心功能 不全、冠心病、腦出血及腦梗死(恢復期)、慢性阻塞性肺疾病、 潰瘍性結腸炎和克羅恩病、慢性活動性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、 甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風濕(類 風濕)性關節炎、重癥肌無力、結核病、特發性血小板減少性紫 癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風、艾滋病機會性感 染、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙 (非重性)、腎病綜合征、彌漫性結締組織病、腦性癱瘓(小于 七歲)、慢性腎功能不全、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、骨壞死。 地市可結合本地疾病譜和基金承受能力適當調整常見慢性 病病種,但需事前報省醫保局備案。

三、特殊慢性病病種范圍 市定特殊慢性病病種范圍:再生障礙性貧血、白血病、血友 病、精神障礙(重性)、惡性腫瘤(放化療)、慢性腎衰竭(尿毒 癥期)、器官移植術后(抗排異治療)、心臟瓣膜置換術后、血管 支架植入術后、肝硬化(失代償期)、肝豆狀核變性、系統性紅 斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋 術后(抗排異治療)、心臟起搏器植入術后(抗排異治療)、肌萎 縮性側索硬化癥(漸凍癥)等。 地市可結合本地疾病譜和基金承受能力適當調整特殊慢性 病病種,但需事前報省醫保局備案。 抄送:市委各部門,市人大常委會辦公室,市政協辦公室,市監委, 市中院,市檢察院,淮南軍分區。 各民主黨派市委,市工商聯,各人民團體,駐淮各單位。

淮南市人民政府辦公室

2019 年 6 月 26 日印發

 


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